U registru sanitarie mediciale (EHR) permette à i fornituri di assistenza meditazione di gestisce in modu ghjoancatu l'assistenza pacìfichi attraversu a documentazione, u almacenamiento, l'usu è l'intelligenza di i registri di pacienti Prima di l'alzà di u registru sanitaricu elettronicu, i clinisti avè usatu u format SOAP comu una manera precisa di documentazioni.
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U Registru Salute ElettronicaUn registru medico hè una documentaziu sistematicu di a storia medica è di i cura medichi. In solitu cuntene l' infurmazione di salute di protinguità (PHI) chì include l'infurmazioni di identità, a storia di a salute, e risultati di l'espanzioni medichi è l'infurmazioni di fattura. Un registru medico tipicu hè cum'è:
- Paci demografiche
- Infurmazione finanziaria
- Consent è forme d'autore
- Storia di trattamentu
- Notti di u Progress
- L'ordine è i prescriptioni medichi
- Consulta
- Lab rapporti
- Radiologi
- Note di enfermera
- Lista medica
- HIPAA Avvisu di Prutizzioni privata
A parte di u registru medico chì usa u format SOAP hè a Notte di Progress note. SOAP hè sustinute per a materia, objettivu, ecunumia, pianu. U format SOAP pò ancu esse usatu cù u registru sanitaricu elettronnicu cum'è secondu cù tradizione medica tradiziunale.
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S Is per subjectiveS Is per subjective
Notti subjectivi pertenenu à l'idee di u paci di u sensu di cumu ellu vede u statutu di a so pratica di salute o trattamentu. Questa informazione hè stata documentata basatu nantu à i risposte di u paci di risponde à questi nantu à i tratti di trattamentu o di e malatie attuale.
L'infurmazioni sucietà:
- A historia mèdica passata
- Storia di a malatìa prisenti
- Ricerca di sintomi
- Storia soziale
- Storia di famiglia
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O Ghjè per ObjettivuO Ghjè per Objettivu
Scopi ogetti appartenent à i signali vitali di u paci, tutti i cumpunenti di l'esami fisichi è i risultati di labs, ragi X e altre testi realizati duranti a visita di pacienza.
L'infurmazione urdinariu:
- Temperatura, pressione di sangue, pulse è respirazione
- Apparenza generale
- Organi internu, tremente, e musculoskeletal conditions
- Neurologique è psiquisatori
- Altra infurmazione nantu à specialità
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A Is for AssessmentA Is for Assessment
Eccu i cunsiglii di cunsiglii cunsulate l'infurmazioni subjectivativu è l'ughjugamu cumune chì résultats à l'estatus di salute, vita di vita o di diagnosi di u paci. A valutazione cuntene una visione di l'evoluzione di u paciente da l'ultima visita da a vista di u clinicu.
A so infurmazione nantu à a storia
- Sintomi principali è di diagnosi
- Avanzate di u Pacient
- Di diagnostica Differential
- Descrizzione basta di u paci è a cunnizzioni presentata
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P hè per u PianuP hè per u Pianu
U pianu di u cartulare pertene à u cursu di l'azzioni cum'è u risultatu di l'assezzioni. U pianu di u cartulare nisunu chì u mèdicu prugrà di fà o urdinà à u paci à fà per trattà u paci o indirizzate i so preoccupies. Questu s'infinisci di documentazioni di l'ordine di mèdicu per una varietà di servizii servizii servizii à u paci.
A infurmazione di u Pianu includenu
- Pruvenza di Lab
- Radiologie
- Prucedure
- Rifirica di informazione
- Riccesi o medichi OTC
- Educazione Pacienti
- Altru prucessu
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Utilizà SOAP per impedisce l'errori medichiCi hè parechje razze perchè i scali medichi in a salute medica. A maiò parte di pratichi sò un sistema o averebbe bisognu di un sistema per prevenzione di i sbaglii chì si trovanu, ma a povira cumunicazione hè u numeru 1 perchè i prugetti medichi attruvamu quandu un sistema hè in locu. Ufficiu uffizie medica, infermiera, è i duttori ci anu bisognu di capisce l'impurtanza di a documentazioni chì hè a megli manera di cumunicà l'eventi di pacienti.
A documentazione ùn solu ùn inclettenu i sintomi, di diagnosi, cura, trattamentu è di medicina, ma dinò di prublemi è risichi per a salute è l'infurmazione di salvezza tuttu ponu esse efficace in a prevenzione di l'errore medichi. Ricurdà per documentà i sbagliati previsti è ancu i prublemi di u paci. Ùn sò micca scatti di l'errore, ma quandu l'infurmazione hè documentata accurately, i prufissiunali di a salute pò esse identificà è curreverà i sbaglianza prima di un avvenimentu medical avvegiu.
Rècord pacìficu o imprecisi di pacienti è eghjate di cumunicazione pò avè cunsiquenzi gravi per a l'affari medica è i so pazienti. Un pezzu vitalu d'infurmazione micca cumunicatu pò esse risultati desastrosi. Ancu certe scanzuri sò inevitabbili, a cumunicazioni efficace pò esse riunioni megliu à i maladieti è u successu assolutu di l'affari medica.