Uniform Billing Form for Institutional Providers
U UB-04 forma di fattura uniforme hè a tinta tinta in u cartulare standard di carta stampata stampata utilizada per i prucessori istituzionale per a riconnazione. Ancu s'ellu hè statu sviluppatu da i Centri per Medicare è Medicaid (CMS), hà diventatu a forma standard utilizada da tutti l'assicuratori.
U Cunsigliu Uniforme Fiduciariu Naziunale è l'Associazione Hospitalistica Americana designe è mudificà l'specificizzioni per u UB-04 Ughjettu di Data Elettronica.
Publicanu u Manual UB-04.
Quale Can Bill Claims Usà a UB-04?
Qualce pruvenzale istituzione pò usà u UB-04 per accettà e pratichi medichi .
- Centru comunale di salute mentale
- Unità integrale di rehabilitazione ambulatorii
- Hospital di accessu criticu
- Facilità di a malatia renali
- Centru di salute qualified federally
- Laboratori di Histocompatibilità
- Agenza di salute
- Ospiziu
- Hospital
- Instalazione di i Servicios indù sanitarji
- Organizazioni d'urganisazione d'urganis
- Salute per l'outpatient
- I teruzzi
- Salute di i patologici
- Istituzzioni religiose di assistenza medica non mèdica
- Clinique di salute rural
- Unità di sughjetti di enfermeria
Tips per Preparing the UB-04
Per cumpagnia a forma accurata è cumplittamenti, verificate queste elementi:
- Verificate cù ogni pagamentu d'assicuranza per definisce e quali dati hè necessariu.
- Assicuratevi chì tutte l'infurmazioni sò entruti correctament è accurately in i campi curretti.
- A maiò parte di e direzzione per i servizii per inpatiente è per l'ambulatori hè u listessu. Vede a guia di fattura uniformi per i dettagli specifiche.
- Intrinsenu l'infurmazione di assicuranza cù u nome di u paciistu esse cumparisci nantu à a carta d'assicuranza.
- Utilice codici di diagnostica curretta (ICD-9 o ICD -10 ) è codici di prucedure (CPT / HCPCS) usendu modificatori quandu hè necessariu.
- Utilice solu l'indirizzu fisicu per u situ in locu di serviziu di serviziu.
- Ùn vi scurdate di nfurmazioni di NPI induve esse indicatu.
Esistenu più infurmazioni detallati in www.cms.gov o www.nubc.org
I campi di a UB-04
Ci hè 81 duminii o di ligne nantu à UB-04 riferiti per locatori in forma o "FL". Ogni locatori di forme hè un propiu unicu.
- Formatore locator 1 Avvisu, nome di u proveedoru, indirizzu viaghju, città, statali, zip, telefone, faxu è codice di paese
- Forme locator 2 Pagate di u fornituri di u pagamentu per nome, indirizzu, cità, statali, zip è ID si hè diffirenti da u campu 1
- Localizatore di u furmulariu 3 U numaru di cuntrollu di u pacificu è u numeru medievale per i vostri facilità
- Formatore locator 4 Type of bill (TOB) Questu hè un numaru di cìdimisimu cuminciare cù cero, secondu u norme di u cumandamentu di u Cumplificà Uniforme di Fiduciazione.
- Forme locator 5 Fiduciali Federale per e vostre facilità
- U locator in forma 6 Dicembre da e di e date per u serviziu cumandatu nantu à a rete, in u format MMDDY.
- Formate locator 7 Non in usu
- Forme locator 8 nome di u Paciente in Last, First, MI format
- Localizador 9 locale per indirizzu di a cità, cità, statali, zip è codice di paese
- U locator di forma 10 Pacienti di nascita in u format MMDDCCYY
- Formatore locator 11 Sessu di u Paciente - M, F, o U
- Formatore locator 12 Data d'accadera in u format MMDDCCYY
- Formatore locator 13 Apertura di l'ora cù u codice di dosi di 00 per mezzanotti à 23 per 11 ore
- Formatore locator 14 Type of visit: 1 for emergency, 2 for urgent, 3 for elective, 4 for newborn, 5 for trauma, 9 for information not available.
- Forme locator 15 Punt d'origine (font d'admission)
- Forme locator 16 Hora di vaghjime in u stessu formatu di a linea 13.
- Formatore locator 17 U statutu di alta, cù i codici di dui cipresi da u manual NUBC.
- Formatore locator 18-28 Codice di codice chì utilizanu i codici di dui cilòmi da u manuale NUBC per à 11 occurrences.
- Localizatore Form 29 U situ di accidenti (se appiece) u codice statale di dui cipressi
- Forme locator 30 Ùn in usu
- U situatore di u furmulariu 31-34 Codici di occurrence è e date cù u manual NUBC per i codici
- Formateur locale 35-36 Cunsiglii d'accordu span è date in u format MMDDY
- Localizatore Form 37 No in usu
- Localizador di u furmatu 38 U nome è l'indirizzu di u rispunsevule
- Localizador di u furmulu 39-41 Codice di valori è ammontii per circunstanze spiciale da u manual NUBC
- Forme locator 42 i codici di ricerca di u manual NUBC
- Localizador 43 Locale di u distrugliu 43 Ecrizione di u repertoriu, numinariu di esvenzioni di strumentu di ricerca (IDE), o ribata di medicazione Medicaid NDC (codice di droga naziunali)
- U locator 44 locale HCPCS (Codice di Codice Articulu di Cunsigliu Salituale), tariffu d'ospiti, HIPPS (sistema di pagamentu di pratiche prospettivu)
- Localizatori di u furmatu 45 Dati di serviziu
- Formulator locator 46 Unità di servizii
- Localizador di u locu 47 i carichi
- Localizatore di u furmulariu 48 tariffi Non-Covered
- Formateur locator 49 Page_of_ è Data di creazione
- Formateur locator 50 Pagante Identificazione (a) Primariu, (b) Secundaria, è (c) Terziariu
- Localizador 51 locale di Salute ID (a) Primariu, (b) Secundaria, è (c) Terziariu
- Localizador di Form 52 Libera d'informazione (a) Primariu, (b) Secundaria, è (c) Terzuariu
- 53. Assignment of benefits (a) Primariu, (b) Secundaria, è (c) Terziariu
- Forme locator 54 Pagamentu anticipi (a) Primariu, (b) Secundaria, è (c) Terziariu
- Formatore locator 55 U cantu stimatu (a) Primariu, (b) Secundaria, è (c) Terziariu
- U locator locale 56 U proveedoru di u prove naziunale nativa (NPI)
- Formatore locator 57 Un altre proveedoru ID (a) Primariu, (b) Secundaria, è (c) Terziariu
- Formatore locator 58 U nome Assuratu (a) Primariu, (b) Secundaria, è (c) Terziariu
- Formate locator 59 Rispittà di u Paciente (a) Primariu, (b) Secundaria, è (c) Terzuariu
- Formateur locator 60 Identità unica Assicurata (a) Primariu, (b) Secundaria, è (c) Terziariu
- Formatore locator 61 Gruppu d'assicuranza (a) Primariu, (b) Secundaria, è (c) Terziariu
- Localizador di u furmulariu 62 U gruppu di assicuranza (a) Primariu, (b) Secundaria, è (c) Terziariu
- Formatore locator 63 Code of authorization of treatment (a) Primary, (b) Secondary, è (c) Terziariu
- Localizador di forma 64 U numaru di cuntrollu di documentu chjamatu ancu Un numaru di cuntroltu internu (a) Primariu, (b) Secundare, è (c) Terzuariu
- Formatore locator 65 Assurateur's employer name (a) Primary, (b) Secondary, è (c) Terziary
- Localizatore Form 66 Codice Diagnostichi (ICD)
- Localizatore Form 67 Principiu di diagnostica còdice, altre diagnosi è prisenti nantu à l'admission (POA) indicatori
- Localizador Form 68 No in usu
- Localizador di forma 69 Apermettu di codici di diagnosi
- Forme locator 70 Ritenimentu di Pacienti per i codici di visitazione
- Locator locomotora 71 U sistema di pagamentu prospectiu (PPS)
- Localizador di u furmatu 72 Caziunale esternu di còdice di curretta è indicador POA
- Localizatore Form 73 No in usu
- Forme locator 74 Un altru còdice di prucedura è data
- Localizatore Form 75 Ùn hè in usu
- Localizador di u furmatu 76 Assistenturista NPI, ID, classificatori, è l'ultimu u primu nomu
- Localizatore Form 77 Uteru operatore NPI, ID, qualificatori, è l'ultimu è u primu nomu
- Forme locator 78 Un altru attore NPI, ID, qualifiers, è l'ultimu è u primu nomu
- Forme locator 79 Un altru provevede NPI, ID, qualifiers, è l'ultimu è u nome
- Formateur localizador 80 Rimarmenti
- Locator form 81 Cunsideru di u tassulamentu è qualificatori